نورومانیتورینگ

مانیتورینگ عصبی حین عمل (IONM)، نظارت مداوم بر سیستم عصبی مرکزی بیمار در طول یک عمل جراحی است. این روش برای به‌حداقل‌ رساندن عوارض عصبی در عمل‌های جراحی استفاده می‌شود و هدف از نظارت، مشاهده تغییرات در عملکرد نخاع، مغز و اعصاب محیطی قبل از وقوع آسیب‌های شدید و جبران ناپذیر است. استفاده از نورومانیتورینگ شانس خوبی برای جلوگیری از آسیب‌های سیستم عصبی در حین عمل جراحی فراهم کرده است. با معرفی نورومانیتورینگ در حوزه پزشکی، احتمال فلج، کاهش شنوایی، ضعف عضلانی و از دست‌ دادن سایر عملکردها در حین عمل جراحی کاهش چشمگیری داشته است.

نورومانیتورینگ تکنیکی است که طی چند دهه اخیر تکامل‌ یافته است. این روش از ثبت پتانسیل‌های الکتریکی سیستم عصبی در حین جراحی استفاده می‌کند. این تکنیک در دهه ۱۹۸۰ پس از اختراع ماشین تجاری IONM رایج شد، اما مفهوم تحریک الکتریکی برای جمع‌آوری اطلاعات در مورد سیستم عصبی اولین‌بار در دهه ۱۹۳۰ مطرح شد.

نورومانیتورینگ به‌سرعت در حال گسترش برای جراحی مغز و اعصاب است و مدام موردتوجه پزشکان و محققان قرار می‌گیرد. تکنیک‌ها، نرم‌افزارها و سخت‌افزارها در طول زمان پیشرفت کرده‌اند. در اینجا مروری بر تاریخ نورومانیتورینگ و انواع تجهیزات مرتبط خواهیم داشت.

 

تاریخچه

بسیاری از زمینه‌های پزشکی مانند قلب، ارتوپدی، جراحی پلاستیک و جراحی قلب از IONM برای هدایت جراحی خود و جلوگیری از آسیب‌های عصبی استفاده می‌کنند. اما تاریخچه نورومانیتورینگ بیشتر از جراحی مغز و اعصاب می‌آید. وایلدر پنفیلد، جراح مغز و اعصاب کانادایی که زمانی به‌عنوان “بزرگ‌ترین کانادایی زنده” شناخته می‌شد، به‌عنوان اولین انسانی شناخته می‌شود که در طول عمل جراحی  IONM را آزمایش کرد. او در دهه ۱۹۳۰ تحریک مستقیم قشر مغز را در طی یک عمل جراحی صرع به‌عنوان یک آزمایش جایگزین برای عملکرد قشر مغز انجام داد.

این عمل جراحی اولین بینش را برای نظارت بر عملکرد مغز انسان بر روی یک سوژه انسانی ناخودآگاه ارائه کرد. پنفیلد بعداً به گسترش روش‌های جراحی مغز، از جمله نقشه‌برداری از عملکرد مناطق متعدد مغز، ادامه داد. پس از آن، به‌منظور شناسایی عملکرد عصبی و مناطق صرع در حین جراحی، از بررسی وضعیت عصبی، پتانسیل‌های برانگیخته، الکترومیوگرافی و الکتروکورتیکوگرافی (EMG) استفاده شد. این تکنیک‌ها از آن زمان با تغییرات مدرن مورداستفاده قرار گرفته‌اند.

مدت کوتاهی پس از آن،EEG  در طی جراحی قلب برای نظارت بر ایسکمی مغزی مورداستفاده قرار گرفت و امروزه هنوز هم یک شاخص خوب است. پتانسیل‌های برانگیخته حسی و حرکتی نیز در پایش نخاع به کار گرفته شده است. در دهه ۱۹۸۰، پتانسیل‌های برانگیخته حرکتی یا MEPs برای ارزیابی دستگاه قشر نخاعی استفاده شد. در ابتدا، تحریک مغناطیسی ترانس کرانیال روی قشر مغز اعمال شد، اما مشخص شد که انجام آن به‌راحتی در اتاق عمل یا با بیماران تحت بیهوشی عمومی امکان‌پذیر نیست.

 

در مورد مانیتورینگ عصبی بشتر بدانیم 

یک محقق به نام دیوید برک روش‌های تحریک الکتریکی را توسعه داد که می‌تواند در زمانی که بیماران تحت بیهوشی عمومی هستند مورداستفاده قرار گیرد. در مرحله بعد، الکترومیوگرافی (EMG) و پتانسیل‌های برانگیخته شنوایی ساقه مغز به روش‌های IONM اضافه شدند تا مسیر شنوایی از محیط به اعصاب جمجمه و قشر شنوایی تحت‌نظر قرار گیرند. بعدازاین اتفاق امکان ارزیابی طناب نخاعی، ساقه مغز، قشر، اعصاب محیطی و ریشه‌ها در حین عمل جراحی مغز و اعصاب وجود داشت.

توسعه IONM در طول مسیر با پیشرفت‌های تکنولوژیکی در تجهیزات IONM که در سال ۱۹۸۱ در دسترس قرار گرفت، آسان‌تر شد. نقش کلیدی دیگر در توسعه IONM بیهوشی بود. زمانی که بیمار تحت بیهوشی عمومی قرار می‌گیرد و تا حد بیهوشی به‌شدت آرام می‌شود. این بیهوشی می‌تواند فعالیت عصبی را سرکوب کند تا زمانی که پیشرفت‌های کافی در بیهوشی داخل وریدی ایجاد نشود، نمی‌توان IONM را به طور ایمن در OR ارائه کرد. سپس EEG می‌تواند با سطح بیهوشی به ترتیب و به روشی خاص برای هر عامل تغییر کند. TIVA یا بی‌حسی کامل داخل وریدی کم‌ترین شکل انسدادی آرام‌بخشی برای نظارت عصبی است.

دستگاه نورومانیتورینگ

در دهه ۱۹۹۰، پتانسیل‌های برانگیخته حرکتی ترانس جمجمه‌ای به روشی محبوب برای نظارت بر فعالیت ستون فقرات و همچنین برای پیش‌بینی نقص حرکتی بعد از عمل تبدیل شد. از آن زمان، بهبود و دردسترس‌بودن فناوری ارتباطی از طریق رایانه‌ها باعث پیشرفت این علم در روش‌های نظارت عصبی از راه دور شده است.

 

اهمیت مانیتورینگ عصبی حین عمل

 همان‌طور که پیش‌تر اشاره شد در طی جراحی پرخطر، عوارض عصبی پیش‌بینی‌نشده ممکن است ایجاد شود. مانیتورینگ عصبی حین عمل (IONM) یک سیستم کمکی مهم است که ساختارهای عصبی آسیب‌پذیر را بررسی می‌کند و به جراحان این امکان را می‌دهد تا آسیب‌های احتمالی را در زمان واقعی شناسایی و از آن جلوگیری کنند. این سیستم مهم، خطر نقص عصبی بعد از عمل را به کمتر از ۰٫۵ درصد کاهش می‌دهد.

استفاده از نورومانیتورینگ حین عمل خطر فلج و سایر عوارض را در طول انواع جراحی‌های حیاتی کاهش می‌دهد. روش‌های سنتی ردیابی فشارخون، نبض، تنفس و مقدار اکسیژن خون برای سنجش سلامت بیمار در حین جراحی، ممکن است با خطای بسیار همراه باشد که می‌توان آن را با بازخورد بی‌درنگ نورومانیتورینگ حین عمل که شامل مغز، نخاع و سیستم عصبی محیطی می‌شود، کاهش داد. این نظارت همه‌جانبه از حوادث فلج، ضعف عضلانی، نقص حسی و موارد دیگر محافظت می‌کند.

برای اینکه نورومانیتورینگ حین عمل مؤثر عمل کند، یک متخصص اعصاب آموزش‌دیده باید گزارش‌های اولیه بیمار را قبل از شروع مراحل جراحی با استفاده از انواع تست‌های الکتروفیزیولوژیک جمع‌آوری کند. در طول عمل، نورومانیتور باید هرگونه تغییر در این معیارها را تفسیر کند که می‌تواند هنگام بروز عوارض، سیگنال دهد. تست‌های انجام شده شامل پتانسیل‌های برانگیخته حسی جسمی (SEPs)، پتانسیل‌های برانگیخته حرکتی (MEPs)، پتانسیل‌های برانگیخته شنیداری ساقه مغز (BAEPs)، الکتروانسفالوگرام ها (EEGs) و الکترومیوگرافی (EMGs) می‌باشد. به‌عنوان بخشی از تیم اتاق عمل، پزشکان ناظر اطلاعات ارزشمندی را در اختیار تیم جراحی قرار می‌دهند و در لحظات حساس عمل از تیم جراحی حمایت می‌کنند.

 

نورومانیتورینگ چگونه انجام می‌شود؟

یک روز قبل از عمل جراحی نیاز است تا بیمار مورد معاینه قرار گیرد تا اطمینان حاصل شود که مشکلی برای انجام نورومانیتورینگ در حین عمل وجود ندارد. مرحلهٔ بعد در روز عمل جراحی و قبل از بیهوشی است. تعدادی الکترود به سروصورت، دست‌ها و پاهای بیمار وصل می‌شود و تست قبل از بیهوشی گرفته می‌شود. بعضی از نقاط حساس مانند چشم، زبان و حلق که ممکن است با اتصال الکترود با درد همراه باشند معمولاً بعد از بیهوشی به بیمار متصل می‌شوند.

تمام این الکترودها به کامپیوتر و سیستم مانیتورینگ متصل می‌شوند. اگر در حین عمل، جراح ناخواسته به اعصاب نزدیک شود مسئول مانیتورینگ سریعاً او را آگاه می‌نماید. سیستم مانیتورینگ همچنین در تشخیص عصب در قسمتی که شک وجود دارد و یا قابل رویت نیست کمک می‌کند. با کمک این سیستم از بسیاری از معلولیت‌ها و مشکلات بعد از جراحی جلوگیری می‌شود.